FAC SIMILE DI DOMANDA

Al Sindaco
del Comune di Diano Marina
Piazza Martiri della Libertà, 3
18013 DIANO MARINA

Oggetto: istanza di candidatura per l’assunzione di incarico quale componente del Nucleo Indipendente di Valutazione del Comune di Diano Marina.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________________________
il ______________________________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________________________________________
Codice Fiscale ______________________telefono _______________ cell. ___________________
e-mail __________________________________________________________________________
in relazione all’avviso pubblico comunale del __________, presenta la propria candidatura per la copertura di n. 2 posti di componente del Nucleo Indipendente di Valutazione del Comune di Diano Marina.

A tal proposito
Dichiara

A tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali cui va incontro, in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:

A) di non trovarsi nelle condizioni sotto riportate:
-	essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale;
-	avere svolto incarichi di indirizzo politico o ricoperto cariche pubbliche elettive presso l’amministrazione interessata nel triennio precedente la nomina;
-	essere responsabile della prevenzione della corruzione presso la stessa amministrazione;
-	trovarsi, nei confronti dell’amministrazione, in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado;
-	avere riportato una sanzione disciplinare superiore alla censura;
-	essere magistrato o avvocato dello Stato che svolge le funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale in cui opera l’amministrazione presso cui deve essere costituito il NIV;
-	avere svolto non episodicamente attività professionale in favore o contro l’amministrazione;
-	avere un rapporto di coniugio, di convivenza, di parentela o di affinità entro il secondo grado con dirigenti in servizio nell’amministrazione presso cui deve essere costituito il NIV, o con il vertice politico – amministrativo o, comunque, con l’organo di indirizzo politico – amministrativo;
-	essere stato motivatamente rimosso dall’incarico di componente del NIV prima della scadenza del mandato;
-	essere revisore dei conti presso la stessa amministrazione;
-	incorrere, presso l’ente, nelle ipotesi di incompatibilità e ineleggibilità previste per i revisori dei conti dall’art. 236 del d. lgs. n. 267/2000.

B) di non trovarsi nelle condizioni di cui agli artt. 58 e 59 del D.Lgs.267/2000, così come modificati dalla L. n. 190/2012.

Dichiara di confermare che quanto indicato nel curriculum vitae allegato, sottoscritto e completo dei dati anagrafici, dei titoli di studio e di tutte le informazioni ritenute utili, corrisponde al vero.

Distinti saluti.

Allegati:
-	Curriculum Vitae;
-	Fotocopia Documento Identità.

________________________________________
(firma)

Informativa ex art. 13 d.lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del dlgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed in relazione a dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza,
La informiamo di quanto segue:
I dati da Lei forniti verranno trattati per la seguente finalità: conclusione procedimento di nomina e successivi adempimenti previsti dalla legge.
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e/o informatica.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per l’emanazione del provvedimento di nomina e l’eventuale rifiuto di fornire
tali dati comporta la mancata emanazione di tale atto.
I dati saranno comunicati agli Enti coinvolti e diffusi con la pubblicazione dell’atto di nomina all’Albo Pretorio del  Comune.
Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari.
Il trattamento su tali dati sensibili e/o giudiziari sarà effettuato ai sensi della vigente normativa.
Il Titolare del trattamento è il Comune di Diano Marina, piazza Martiri della 3 – 18013 Diano Marina.
Il Responsabile del trattamento è: Il Responsabile dell’Ufficio Personale.
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del d.lgs 196/2003 che si trascrive integralmente.
Decreto Legislativo n. 196/2003
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
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dell'articolo 5, comma 2;
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c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
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b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione,

L’interessato __________________________________