“Modello A”
Spett.le Comune di Diano Marina
Piazza Martiri della Libertà, 3
18013 Diano Marina (IM)
PEC: protocollo@pec.comune.diano-marina.imperia.it

OGGETTO:	MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO DI DIRETTORE DELL’ESECUZIONE DEL CONTRATTO RELATIVO ALL’ESECUZIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DEI RIFIUTI CON RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE, IN UN’OTTICA DI CICLO DI VITA, AI SENSI DEL PIANO D’AZIONE PER LA SOSTENIBILITÀ AMBIENTALE DEI CONSUMI NEL SETTORE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (PAN GPP) E DEL DECRETO DEL MINISTERO DELL'AMBIENTE E DELLA TUTELA DEL TERRITORIO E DEL MARE 13.02.2014, PER I COMUNI DI CERVO LIGURE, CHIUSANICO, DIANO ARENTINO, DIANO CASTELLO, DIANO MARINA, DIANO SAN PIETRO E VILLA FARALDI. CIG: 8757793768.

Il sottoscritto..…………………………………………………………………………………nato a ……………………………..…………………………Prov.……….il…………………..residente nel Comune di………..…………………Prov……….…..Stato…………..……………. Via/Piazza……………………………………………..………………..n.……...……........................codice fiscale……..…..................................in qualità di…………………………………………………….dello studio/società/consorzio ………………………………………………………………………..con sede nel Comune di……………………………..……………………………Prov.….……….Stato ……………………….Via/Piazza......………………..……………………………n.............con codice fiscale:……………..……….Partita IVA……………………………………………… Telefono…………………………………………Fax……………………….………………………………

Letto, compreso e accettato l’avviso esplorativo per manifestazione di interesse relativo alla procedura in oggetto.

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitato a partecipare alla procedura negoziata, ex art. 63, comma 6, del D.Lgs. n. 50/2016 in conformità all’art. 1, comma 2, lett. b) della legge 11 settembre 2020, n. 120, di conversione, con modificazioni, del decreto-legge 16 luglio 2020, n. 76 recante «Misure urgenti per la semplificazione e l’innovazione digitali» (Decreto Semplificazioni), mediante procedura, in formato elettronico, a mezzo posta elettronica certificata all’indirizzo PEC protocollo@pec.comune.diano-marina.imperia.it, per l’affidamento dell’incarico di direttore dell’esecuzione del contratto relativo all’esecuzione del servizio di gestione dei rifiuti con ridotto impatto ambientale, in un’ottica di ciclo di vita, ai sensi del piano d’azione per la sostenibilità ambientale dei consumi nel settore della pubblica amministrazione (pan gpp) e del decreto del ministero dell'ambiente e della tutela del territorio e del mare 13.02.2014, per i Comuni di Cervo Ligure, Chiusanico, Diano Arentino, Diano Castello, Diano Marina, Diano San Pietro e Villa Faraldi.

CHIEDENDO
(barrare con una X le caselle e compilare)

di partecipare a suddetta procedura come:

 	libero professionista singolo;

 	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815);

 	legale rappresentante di una società di professionisti;
•	legale rappresentante di una società di ingegneria;

 	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.;

 	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.;

 	operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea;

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (e smi) consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 (e smi), per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	di possedere tutti i requisiti di ammissione previsti e prescritti per la selezione nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;

b)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse e nel disciplinare di conferimento dell’incarico allo stesso allegato;

c)	 (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5 del D. Lgs. n. 50/2016 s.m.i, e dell’art. 4, comma 1, del DM MIT 2 dicembre 2016, n. 263 il giovane professionista laureato progettista risulta essere: 
-	Nome ………………………………………………………………………
-	Cognome …………………………………………………………………. 
-	Titolo professionale ………………………………………………………. 
-	Data di nascita ……………………………………………………………... 
-	Data di abilitazione professionale …………………………………………. 
-	Qualifica del Gruppo ………………………………………………………. 

e)	che i tecnici persone fisiche [ ] del consorzio stabile, [ ] della società di ingegneria [ ] o della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Numero	Qualifica e generalità del tecnico	Data di conseguimento abilitazione	Natura del rapporto professionale	N. Ordine professionale e città sede dell’ordine	

					

					
e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che verranno eseguiti da ciascun concorrente è la seguente
……………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f)	di essere in possesso dei requisiti previsti nell'avviso di manifestazione di interesse;

g)	di autorizzare come mezzo per il ricevimento delle comunicazioni l’utilizzo del seguente indirizzo di posta elettronica certificata ________________________________________;

h)	ai sensi dell’art. 53, co. 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001 (e smi) come introdotto dall’art. 1 della Legge n. 190/2012 (e smi) di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione dell’avviso;

i)	di aver preso visione delle disposizioni contenute nell’Avviso di manifestazione di interesse e di accettarne integralmente i contenuti;

j)	di essere a conoscenza che la presente richiesta non vincola in alcun modo l’Amministrazione comunale, la quale si riserva di sospendere, modificare o annullare in tutto o in parte ed in qualsiasi momento, il procedimento avviato, e di non dare seguito alla successiva procedura negoziata per l’affidamento in parola senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

k)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento in parola, che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato e verificati nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento Europeo 679/2016, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della L. 241/90.

………………………., lì …………………….

Firma digitale del Legale rappresentante
.........................................

ALLEGARE:
•	Fotocopia documento identità;
•	curriculum/a del/dei professionista/i indicato/i quale/i esecutore/i del servizio oggetto di affidamento.