(scrivere a macchina o in stampatello)

                                                                                                Al  Sig. Sindaco del Comune di Diano Marina 

                                                                                                All’Ufficio Tecnico Edilizia Privata

                                                               AUTOCERTIFICAZIONE

Io sottoscritto /a (cognome)____________________ (nome)____________________________________

 nato /a  a _________________________________________il_____________________________________

residente a ________________________________________________in Via _________________________

_______________________________________________________________________________________

CONSAPEVOLE DI  QUANTO  PRESCRITTO  DALL’ART.  76  DEL  D.P.R.  28 DICEMBRE 2000 N° 445,

SULLA  RESPONSABILITA’  PENALE   CUI   PUO’ ANDARE  IN  CASO  DI   DICHIARAZIONI  

MENDACI , E  INFORMATO,  AI SENSI  E  PER GLI  EFFETTI  DI  CUI  ALL’ART. 10  DELLA  LEGGE

675/96  CHE  I  DATI  PERSONALI  RACCOLTI  SARANNO  TRATTATI,  ANCHE  CON  STRUMENTI 

INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE   NELL’AMBITO  DEL  PROCEDIMENTO  PER  IL  QUALE  LA 

PRESENTE  DICHIARAZIONE  VIENE  RESA,

                                                                    DICHIARO

DI  DARE  IL  MIO  CONSENSO  A  CHE  IL  MINORE  DI  ANNI 14: ________________________

__________________NATO/A  A ___________________________STATO ________________________

IL _______________ALLOGGI  PRESSO  L’ABITAZIONE  DI  MIA  PROPRIETA’, SITA  IN _____

_____________________________________VIA____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________,___________
                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                      ____________________________

N.B.: Allegare fotocopia documento d’intentità  firmato dal dichiarante, in corso di validità.