MODULO B
Associazioni/Gruppi sportivi/Pro loco

Al Comune di Diano Marina
Piazza Martiri della Libertà n.3
18013 Diano Marina

Domanda di Iscrizione all’Albo della Cittadinanza Attiva

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________ il___________________________

residente a _____________________________________ in Via_____________________________

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recapito telefonico _________________________________________________________________

e-mail ___________________________________________________________________________

 in qualità di legale rappresentante dell’associazione/gruppo sportivo/pro loco ___________________

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con sede in _______________________________________________________________________

recapito telefonico_________________________e-mail____________________________________

C.F./P.I._________________________________________________________________________

offre al Comune di Diano Marina la disponibilità a svolgere attività di volontariato civico ai sensi del regolamento comunale e pertanto 

CHIEDE

 a nome e per conto dell’Associazione/Gruppo sportivo/Pro loco di cui sopra l’iscrizione 
all’Albo della Cittadinanza Attiva

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1)	Il possesso dei requisiti e l’accettazione delle condizioni previste dal regolamento del Volontariato civico;

2)	Di collaborare nei modi che saranno concordati con i Tutors del Comune di Diano Marina;

3)	Rimettere in allegato alla presente elenco dei volontari impegnati con generalità complete degli stessi;

4)	Di essere disponibile a collaborare nei seguenti giorni e orari (indicativi):__________________

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5)	Di essere disponibile a prestare attività di volontariato, compatibilmente con i posti disponibili, nel seguente ambito di interesse (barrare area di interesse):

•	collaborazione nella cura delle aree pubbliche (strade, marciapiedi, parchi, giardini, aiuole, ecc.);
•	piccola manutenzione edifici pubblici (scuole, impianti sportivi, aree giochi, ecc.);
•	attività di pre-scuola, accompagnamento su scuolabus, sorveglianza entrata/uscita dalle scuole;
In alternativa, di voler presentare la seguente proposta di collaborazione:____________________________________________________________________

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4) Di essere consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerà nelle sanzioni previste dalla normativa vigente, nonché nella cancellazione dall’Albo e nella perdita dei benefici previsti.

Diano Marina, lì________________                 Firma_____________________________

In ottemperanza al D. Lgs 196/2003 l’Amministrazione Comunale garantisce la riservatezza nel trattamento dei dati forniti.
Il/La sottoscritto/a esprime ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003 il proprio consenso all’utilizzo dei dati personali e sensibili ai fini istituzionali.

Diano Marina, lì_________________

Firma______________________________

Allega:
· fotocopia del documento d’identità del richiedente

 ogni volontario aderente ad associazioni/gruppi sportivi/pro loco dovrà necessariamente compilare il Modulo A indicando l’associazione/gruppo sportivo/pro loco a cui appartiene.