MODULO A
Volontario Singolo

Foto tessera

Al Comune di Diano Marina
Piazza Martiri della Libertà n.3
18013 Diano Marina
Domanda di Iscrizione all’Albo della Cittadinanza Attiva

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________ il___________________________

residente a _____________________________________ in Via_____________________________

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recapito telefonico _________________________ _______________________________________

e-mail _______________________________________ C.F. _______________________________

se è iscritto/a ad associazione/gruppo sportivo indicare quale________________________________

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può mettere a disposizione le seguenti competenze tecniche/pratiche e/o attrezzature/mezzi:

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dichiara quale tipo di attività lavorativa ha svolto o svolge attualmente o ha la mancanza di impiego per 

disoccupazione o pensionamento: _____________________________________________________

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offre al Comune di Diano Marina la propria disponibilità a svolgere attività di volontariato civico ai sensi del regolamento comunale e pertanto 

CHIEDE

Di essere iscritto all’Albo della Cittadinanza Attiva

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1)	Di possedere i requisiti e di accettare le condizioni previste dal Regolamento del Volontariato civico:
•	Essere residente nel Comune di Diano Marina;
•	Età non inferiore ad anni 18;
•	Idoneità psico-fisica in relazione alle caratteristiche dell’attività o del servizio da svolgersi;
•	Assenza di condanne penali (sono esclusi coloro nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta per delitti contro la pubblica amministrazione, l'ordine pubblico, per i reati di cui agli artt. 600, 600bis, 600ter, 600quater, 600quater1, art. 416 bis e ter C.P.,nonché per i delitti contro la libertà personale).

2)	Di collaborare nei modi che saranno concordati con i Tutors del Comune di Diano Marina;

3)	Di essere disponibile a collaborare nei seguenti giorni e orari (indicativi):__________________

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4)	Di essere disponibile a prestare attività di volontariato, compatibilmente con i posti disponibili, nel seguente ambito di interesse (barrare area di interesse):

•	collaborazione nella cura delle aree pubbliche (strade, marciapiedi, parchi, giardini, aiuole, ecc.);
•	piccola manutenzione edifici pubblici (scuole, impianti sportivi, aree giochi, ecc.);
•	attività di pre-scuola, accompagnamento su scuolabus, sorveglianza entrata/uscita dalle scuole;
In alternativa, di voler presentare la seguente proposta di collaborazione:________________________

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5) Di essere consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerà nelle sanzioni previste dalla normativa vigente, nonché nella cancellazione dall’Albo e nella perdita dei benefici previsti.

Diano Marina, lì________________                                   Firma_____________________________

In ottemperanza al D. Lgs 196/2003 l’Amministrazione Comunale garantisce la riservatezza nel trattamento dei dati forniti.
Il/La sottoscritto/a esprime ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003 il proprio consenso all’utilizzo dei dati personali e sensibili ai fini istituzionali.

Diano Marina, lì_________________

                                                                                             Firma_____________________________

Allega:
· fotocopia del documento d’identità del richiedente
· fotografia formato foto tessera (per il tesserino di riconoscimento)