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ALLEGATO 1
REGIONE LIGURIA
Settore Politiche di Sviluppo del Commercio

CARTA DI ESERCIZIO
Articolo 36 bis L.R. 2 gennaio 2007, n.1 e s.m.i.

Cognome		
Nome			

Nato a			Prov.	
	data	Comune		

Residente a			
	Comune	Prov.	
	Indirizzo (Via, Piazza )		

C.a.p.	
	Iscrizione INPS di………………………………………..
n…………………………………….. del……………………………….	N. civico		
Cod. Fisc.		Partita IVA:		
Data iscrizione Registro Imprese
Camera di Commercio,Industria e Artigianato di………………………	         /           /       	

In qualità di:
(   ) Titolare di impresa individuale
(   ) Soggetto diverso dal Titolare di impresa individuale:
•	Coadiuvante/collaboratore familiare
•	Dipendente
•	Socio
•	Altro (specificare)……………………………………..
(   ) Legale rappresentante della seguente società:

Denominazione o ragione sociale			

Sede Legale		
Prov.

C.a.p.	
	Comune		
	Indirizzo (Via, Piazza  )			
	Iscrizione INPS di………………………………………..
n…………………………………….. del……………………………….	N. Civico		
Partita IVA	
Data iscrizione Registro Imprese
Camera di Commercio,Industria e Artigianato di………………………	/               /	

TITOLI AUTORIZZATORI SUI POSTEGGI

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

Autorizzazione			  /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
Concessione			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
Dati sulla 
Localizzazione 
Del posteggio
N°__________
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico	C.a.p.	
Giorni		
Denominazione mercato		

POSTEGGI FUORI MERCATO

Concessione
			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico
(il più vicino)	C.a.p.	

Concessione
			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico
(il più vicino)	C.a.p.	

Concessione
			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico
(il più vicino)	C.a.p.	

Concessione
			  /    /	
	Numero	Rilasciata da
	Data rilascio	
			
	Comune	Prov.	
			
	Indirizzo (Via, Piazza ..) (non obbligatorio)	N. Civico
(il più vicino)	C.a.p.	

Autorizzazione
			   /     /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	

Autorizzazione
			   /   /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	

Autorizzazione
			  /   /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	

Autorizzazione
			  /   /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	

Autorizzazione
			  /   /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	

Autorizzazione
			  /   /	
	Numero	Rilasciata da	Data rilascio	
TITOLI AUTORIZZATORI ITINERANTI

PARTECIPAZIONE A FIERE
Denominazione Fiera		
Dati sulla localizza-zione della fiera			
	Comune	Prov.	
				
	Indirizzo (Via, Piazza ..)	N. Civico	C.a.p.	

Denominazione Fiera		
Dati sulla localizza-zione della fiera			
	Comune	Prov.	
				
	Indirizzo (Via, Piazza ..)	N. Civico	C.a.p.	

Denominazione Fiera		
Dati sulla localizza-zione della fiera			
	Comune	Prov.	
				
	Indirizzo (Via, Piazza ..)	N. Civico	C.a.p.	

Denominazione Fiera		
Dati sulla localizza-zione della fiera			
	Comune	Prov.	
				
	Indirizzo (Via, Piazza ..)	N. Civico	C.a.p.	

Si dichiara, ai sensi dell’articolo 46 del D.P.R. n.445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000,  che quanto sopra corrisponde a verità.
---------------------------------							-------------------------------------
   (Luogo, data)										IL DICHIARANTE

Firma dell’operatore o del rappresentante dell’associazione di categoria o CAT che ha compilato la Carta di esercizio.
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30/6/2003, n. 196:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

Il presente documento non sostituisce i titoli abilitanti che, ai sensi della l.r. n.1/2007 e s.m.i., devono essere esibiti in originale ad ogni richiesta degli organi di controllo