SCHEDA A PER LA LIQUIDAZIONE ANTICIPATA DEL 70% DEL CONTRIBUTO DI  € _________________ PER ____________________________________________

DATI DELLA PERSONA FISICA BENEFICIARIA O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E DELL’ENTE BENEFICIARIO:
1)	NOME & COGNOME : ______________________________________________
2)	RESIDENZA: ____________________________________________________
3)	LUOGO: ________________________________________________________
4)	DATA DI NASCITA: _______________________________________________
5)	RECAPITO TELEFONICO/FAX/E-MAIL: ________________________________
__________________________________________________________________
6)	CODICE FISCALE o PARTITA I.V.A. : ___________________________________
(del beneficiario del contributo) 
7)	DENOMINAZIONE DELL’ENTE :_______________________________________
8)	SEDE: ___________________________________________________________
9)	STATUTO ( RICHIESTO SOLO AGLI ENTI): 
   già in possesso del Comune di Diano Marina 
   allegato alla presente  

DICHIARAZIONE DEL BENEFICIARIO: (per gli enti, la dichiarazione compete al legale rappresentante; per le associazioni al presidente)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________ ,
nato/a a _________________________ il ____________ , residente a ______________
______________________________________________________________________
a conoscenza del disposto dell’art. 76 “Norme penali” , D.P.R. 28  dicembre 2000 n. 445 disciplinante le sanzioni penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione o l’utilizzo di atti falsi:

1)	DICHIARA, ai sensi dell’art. 28 comma II° del DPR 29 settembre 1973 n. 600, che il beneficiario del contributo 
   NON SVOLGE               ‚ SVOLGE
alcuna attività produttiva di reddito di impresa o commerciale e che pertanto, è escluso / soggetto all’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dalla normativa succitata;

2)	CHIEDE che la somma (70% del contributo totale) sia versata 
Tranite bonifico bancario / postale 
Cod. IBAN (27 cifre) _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
intestato a _____________________________ presso la Banca __________________ Filiale di ______________________________________  

3)	COMUNICA che per il saldo del contributo stesso, provvederà a presentare, debitamente compilata, la scheda “B” come previsto dal regolamento. 

4)	ALLEGA LA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’.

DATA e FIRMA: ___________________________________________