SCHEDA B PER LA LIQUIDAZIONE FINALE DEL CONTRIBUTO DI €_________________PER___________________________________________

DATI DELLA PERSONA FISICA BENEFICIARIA O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E DELL’ENTE BENEFICIARIO:
1)	NOME & COGNOME : ________________________________________
2)	RESIDENZA: ______________________________________________
3)	DATA DI NASCITA: _________________________________________
4)	LUOGO:___________________________________________________
5)	RECAPITO TELEFONICO/FAX/E-MAIL: __________________________
___________________________________________________________
6)	CODICE FISCALE o PARTITA I.V.A. : ____________________________
(del beneficiario del contributo) 
7)	DENOMINAZIONE DELL’ENTE :________________________________
8)	SEDE: ____________________________________________________
9)	STATUTO (RICHIESTO SOLO AGLI ENTI): 
•	già in possesso del Comune di Diano Marina
•	Allegato alla presente  

DICHIARAZIONE DEL BENEFICIARIO: (per gli enti, la dichiarazione compete al legale rappresentante)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________ ,
nato/a a _________________________ il ____________ , residente a ______________
______________________________________________________________________
a conoscenza del disposto dell’art. 76 “Norme penali” , D.P.R. 28  dicembre 2000 n. 445 disciplinante le sanzioni penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione o l’utilizzo di atti falsi:

1)	DICHIARA, ai sensi dell’art. 28 comma II° del DPR 29 settembre 1973 n. 600, che il beneficiario del contributo 

 NON SVOLGE                SVOLGE

alcuna attività produttiva di reddito di impresa o commerciale e che pertanto, è escluso / soggetto all’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dalla normativa succitata;

2)	DICHIARA che il beneficiario del contributo non persegue finalità di lucro e non ripartisce utile ai soci;

3)	DICHIARA che non fa parte dell’articolazione politico-amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall’art. 7 della Legge n. 195 del 02/05/1974 e dalla Legge n. 659 del 18/11/1981

4)	DICHIARA di avere richiesto, con la stessa motivazione espressa nella richiesta di contributo rivolta al Comune di Diano Marina e da questo accolta, i seguenti altri contributi ad enti pubblici e/o privati: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________   
e, con riferimento alle richieste sopra elencate, di avere già ricevuto i seguenti contributi: ______________________________________________________________________

5)	DICHIARA che il bilancio preventivo delle ENTRATE e delle USCITE relativo alla manifestazione/evento per cui si è chiesto il contributo al Comune di Diano Marina è il seguente:
ENTRATE	USCITE	
Importo	Motivazione	Importo	Motivazione	

				

				

				

DISAVANZO: €. _____________________________

6)	DICHIARA che il bilancio preventivo sopra descritto è veritiero;

7)	DICHIARA di essere consapevole di dovere conservare tutte la note giustificative fiscalmente regolari (fatture, scontrini, ricevute) comprovanti le spese effettuate;

8)	DICHIARA di essere consapevole che l’Amministrazione potrà effettuare controlli a campione e richiedere tali note giustificative;

9)	CHIEDE che la somma sia versata 
Tranite bonifico bancario / postale 
Cod. IBAN (27 cifre) _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
intestato a _________________________________________________________ 
presso la Banca _____________________ Filiale di _________________________  

10)	 DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE LE FALSE ATTESTAZIONI COSTITUISCONO REATO;

11)	 ALLEGA IL FOGLIO DI AGIBILITA’ ENPALS (INDISPENSABILE PER CONTRIBUTI RELATIVI A SPETTACOLI, MANIFESTAZIONI CANORE ECC.);

12)	ALLEGA LA DOCUMENTAZIONE ATTA A COMPROVARE L’ADEMPIMENTO DELL’ONERE DI SPONSORIZZAZIONE ASSUNTO (ES. LOCANDINE ECC.);
(ove tale onere sia stato effettivamente assunto ed inserito nel provvedimento di concessione del contributo)

13)	ALLEGA IL SEGUENTE MATERIALE A COMPROVA DELL’ATTIVITA’ PER LA QUALE IL CONTRIBUTO E’ STATO DELIBERATO: _________________________________
___________________________________________________________________;
(per attività si intende l’evento per il quale il contributo sia stato concesso o l’attività istituzionale svolta per la quale il contributo sia stato concesso)

14)	ALLEGA LA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ 
Ai sensi dell’art.10, Legge 31 dicembre 1996 n. 675 si informa che i dati raccolti saranno trattati in base alla normativa vigente e utilizzati con le sole modalità necessarie per l’erogazione dei contributi e la trasmissione e/o conservazione di dati statistici richiesti dalla normativa vigente, ai sensi delle seguenti disposizioni: L.241/1990; Regolamento Comunale per la concessione dei contributi, approvato con deliberazione del C.C. n. 39 del 30.11.1992, esecutiva, e modificato con deliberazione del C.C. n. 43 del 19.11.1999, esecutiva; D.P.R. 118/2000.
Le attività amministrative di supporto all’erogazione dei servizi sono disciplinate dalle norme generali che determinano la gestione e l’organizzazione dell’Ente (D.lg. 267/2000).
I dati possono essere comunicati per le attività di riscontro su dati ed informazioni fornite con le dichiarazione sostitutive dei certificati e con le dichiarazione sostitutive degli atti di notorietà ; ai terzi portatori di un interesse ai sensi della D.lg. 267/2000 e 241/90; alla Tesoreria dell’Ente; Enti di Revisione Contabile; Consulenti legali; sono inoltre soggetti a diffusione in funzione delle norme che prevedono la pubblicità degli Albi dei beneficiari di provvidenze di natura economica.
Le norme citate si intendono comprensive di altra normazione primaria e secondaria collegata.
I trattamenti operati sono, ai sensi di legge, obbligatori. Il rifiuto a fornire dati può comportare il mancato conseguimento del beneficio economico.
Lei può chiedere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati personali conservati e come vengono utilizzati. Può anche esercitare il diritto di correggerli, aggiornarli, cancellarli ed opporsi al loro trattamento (secondo quanto previsto dall'art. 13 della legge n. 675/1996).
Responsabile interno del trattamento è il Responsabile Servizi Amministrativi.

DATA E FIRMA: _____________________________________
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